Tramitación del formulario de reclamación

Términos:
Explicación de Beneficios (Explanation of Benefits, EOB)
Organización de Proveedores Preferidos (Preferred Provider Organization, PPO)


Es importante comprender los pasos de la tramitación y pago de los formularios de reclamación. A continuación tiene la secuencia típica de los pasos que se siguen al tramitar un formulario de reclamación:

- El consultorio del dentista llena el formulario de reclamación y lo envía a su compañía de seguros o al administrador.

- La compañía de seguros / administrador comprueba su cobertura.

- Los códigos de los servicios se comparan con su plan dental para determinar qué servicios sí tienen cobertura y cuáles no.

- Los servicios con cobertura se aplican a su deducible, a los niveles del coseguro y al beneficio máximo.

- Se le envía al empleado la Explicación de Beneficios, la cual explica cuánto se pagó como beneficio y la cantidad que debe pagar el paciente.

Por lo general, el formulario de reclamación se suele pagar en un plazo de 7 a 20 días.

La Explicación de Beneficios contiene toda la información relativa al pago del formulario de reclamación y debería archivarse junto a su expediente dental. La Explicación de Beneficios incluye:

Nombre del empleado Número de identificación del empleado Dentista que prestó los servicios Nombre del paciente Fecha de tramitación Número de referencia del formulario Fecha en que se prestaron los servicios Números de los dientes o del área Códigos del servicio Tarifa que se cobró Tarifa PPO (si procede) Gastos con cobertura Beneficio del plan Descripción del servicio Cantidad que se pagó al dentista Gastos de desembolso del paciente Cantidad que se acumula hasta el importe máximo Número de teléfono y dirección de la oficina de tramitación de reclamaciones.

Preguntas sobre el plan de tratamiento
Antes de acceder a un plan de tratamiento, usted debe saber las respuestas a estas preguntas:

- ¿Comprendo las diferentes alternativas de tratamiento que me han recomendado?
- ¿Cuáles son las ventajas y desventajas de las diferentes opciones de tratamiento?
- ¿Qué opciones son necesarias, electivas o cosméticas?
- ¿Cuáles son las tarifas por el tratamiento que se recomienda?
- ¿Son razonables las tarifas?
- ¿Debería presentar el plan de tratamiento para que se predeterminen los beneficios?
- ¿Es mi dentista un miembro de la red PPO de mi plan?
- Si mi dentista no es un miembro de la red PPO de mi plan, ¿pasará a formar parte de la red para que pueda reducir mis gastos de desembolso?